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濟(jì)寧市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

濟(jì)政辦發(fā)〔2023〕9號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)、單位：

《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

濟(jì)寧市人民政府辦公室

2023年12月28日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章  總  則

第一條  為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快形成“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，提高參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于試行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（魯政辦字〔2017〕63號(hào)）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2022〕17號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為因年老、疾病、傷殘等原因長(zhǎng)期處于失能或半失能狀態(tài)的參保人員提供基本照護(hù)服務(wù)保障。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）是指依法成立，能開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，與濟(jì)寧市屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“服務(wù)協(xié)議”）的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

第三條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)包括職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍。

第四條  堅(jiān)持政府推動(dòng)、多元籌資，建立完善籌資、支付、監(jiān)管及服務(wù)制度機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各方責(zé)任共擔(dān)、權(quán)利義務(wù)對(duì)等；堅(jiān)持城鄉(xiāng)一體、醫(yī)護(hù)兼顧、公平適度，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)人口規(guī)模和醫(yī)保基金支撐能力，盡力而為，量力而行，實(shí)現(xiàn)制度穩(wěn)健可持續(xù)；堅(jiān)持因地制宜、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能銜接，滿(mǎn)足群眾多樣化、多層次保障需求。

第五條  醫(yī)療保障部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)，負(fù)責(zé)制定具體辦法并組織實(shí)施；民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)銜接，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)管理；財(cái)政部門(mén)要按照相關(guān)規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門(mén)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金和福彩公益金補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，加強(qiáng)對(duì)資金籌集、管理和使用的監(jiān)督；衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理；殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)做好殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接；保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)按規(guī)定做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管工作，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限，按照統(tǒng)一政策、分級(jí)經(jīng)辦的原則，制定實(shí)施細(xì)則、管理規(guī)范和基本流程，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)資金籌集、支付、服務(wù)管理等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第六條  通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的原則，在確保資金安全和有效監(jiān)控前提下，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量合作，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

第二章  基金籌集

第七條  按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，合理確定籌資辦法和籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立多渠道籌資和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

第八條  職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金等渠道籌集，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。

職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按每人每年100元籌資。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月底前，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金賬戶(hù)；從個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)中按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)月不足的，從次月予以劃撥。財(cái)政和福彩公益金補(bǔ)助資金由同級(jí)財(cái)政部門(mén)各按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)，于每年1月底前一次性劃撥至職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金賬戶(hù)。

第九條  居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等渠道籌集。

居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按每人每年30元籌資。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月底前，從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金賬戶(hù)；縣級(jí)財(cái)政部門(mén)按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)，于每年1月底前一次性劃撥至居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金賬戶(hù)；個(gè)人每人每年繳費(fèi)5元，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納（依法依規(guī)免繳居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的人員和醫(yī)療救助基金資助參保的人員免繳）。

居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)開(kāi)展試點(diǎn)，試點(diǎn)期從本辦法施行之日起至2025年度。試點(diǎn)期間長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資全部從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支；2026年度起，按照前款規(guī)定籌集居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

第十條  按照國(guó)家、省文件有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確多渠道籌集機(jī)制，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)妥持續(xù)運(yùn)行。

市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政等部門(mén)，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平與資金收支狀況等，適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第三章  服務(wù)方式和內(nèi)容

第十一條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為因年老、疾病、傷殘等原因長(zhǎng)期處于失能或半失能狀態(tài)的參保人員，提供包括壓瘡護(hù)理、鼻飼管置換、翻身叩背排痰、清潔護(hù)理、協(xié)助進(jìn)食等與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料費(fèi)用保障。

第十二條  根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求和基金承受能力，設(shè)置醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理等服務(wù)模式，合理確定不同護(hù)理模式提供的服務(wù)項(xiàng)目。探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)納入支付范圍。根據(jù)參保人員失能等級(jí)和護(hù)理需求，分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式。

（一）醫(yī)療專(zhuān)護(hù)，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房，為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

（二）機(jī)構(gòu)護(hù)理，是指定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

（三）居家護(hù)理，是指定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)安排醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和基本生活照料服務(wù)。

符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述一種護(hù)理服務(wù)形式。

第十三條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情和實(shí)際需求，實(shí)施以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理，制定護(hù)理計(jì)劃，提供必要的、適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：

（一）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測(cè)血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他途徑給藥；

（二）根據(jù)護(hù)理等級(jí)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；

（三）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理；

（四）采集并送檢檢驗(yàn)標(biāo)本；

（五）指導(dǎo)使用吸氧機(jī)和呼吸機(jī)；

（六）對(duì)病情發(fā)生重大變化的病人及時(shí)處理，必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診；

（七）在護(hù)理評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢(xún)、康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對(duì)參保人員及家屬（監(jiān)護(hù)人）進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；

（八）對(duì)終末期參保人員進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過(guò)照護(hù)和對(duì)癥處理減輕病痛。

第四章  支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十四條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍包括醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理及居家護(hù)理中符合規(guī)定的基本生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

基本生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目由市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合我市護(hù)理市場(chǎng)服務(wù)能力、基金承受能力等確定。

第十五條  參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇狀態(tài)一致，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第十六條  職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付不設(shè)起付線(xiàn)。醫(yī)療專(zhuān)護(hù)在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理基金支付比例分別為90%、85%、80%，機(jī)構(gòu)護(hù)理的支付比例為85%，居家護(hù)理的支付比例為90%。

第十七條  居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付不設(shè)起付線(xiàn)。醫(yī)療專(zhuān)護(hù)在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理基金支付比例分別為75%、70%、65%；機(jī)構(gòu)護(hù)理支付比例為70%；居家護(hù)理不設(shè)支付比例，每日長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付限額為30元。

第十八條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)可由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。

第十九條  參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不得同時(shí)享受由醫(yī)保基金支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，可以按規(guī)定享受門(mén)診慢特病、“兩病”門(mén)診和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第二十條  對(duì)應(yīng)由法律法規(guī)規(guī)定享受相關(guān)護(hù)理待遇，以及應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。

第五章  待遇申報(bào)條件

第二十一條  參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率芤堰_(dá)30天以上，且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療，失能狀態(tài)預(yù)期持續(xù)6個(gè)月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第二十二條  不同失能等級(jí)，選擇相應(yīng)的服務(wù)類(lèi)型：長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)2級(jí)（中度失能）的，可申請(qǐng)居家護(hù)理，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)護(hù)理或醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的，按居家護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；3級(jí)（重度失能Ⅰ級(jí)）的，可申請(qǐng)居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理，申請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的，按機(jī)構(gòu)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；4級(jí)（重度失能Ⅱ級(jí)）、5級(jí)（重度失能Ⅲ級(jí)），可申請(qǐng)居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理或醫(yī)療專(zhuān)護(hù)。

第六章  待遇申辦流程

第二十三條  參保人員需辦理醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理的，由本人或其家屬（監(jiān)護(hù)人）攜帶相關(guān)病歷材料、社會(huì)保障卡或身份證，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》（附件1）和《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》（附件2）。

第二十四條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，按規(guī)定安排醫(yī)保醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人的病情和自理情況進(jìn)行初步審核，初步評(píng)估符合條件的，在接到申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上申請(qǐng)。

第二十五條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方機(jī)構(gòu)在接到網(wǎng)上申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)，安排專(zhuān)業(yè)人員按照《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表》（附件3）規(guī)定的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，并保存現(xiàn)場(chǎng)影像資料。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)束后，按照《長(zhǎng)期護(hù)理綜合失能等級(jí)劃分表》（附件4）最終判定失能等級(jí)，于2個(gè)工作日內(nèi)將評(píng)估結(jié)論告知申請(qǐng)人，并上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。評(píng)估結(jié)論進(jìn)行社會(huì)公示，公示期不少于5天，公示無(wú)異議的，公示期滿(mǎn)次日為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為2年。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的參保人員建床后，要及時(shí)進(jìn)行身份識(shí)別、指紋對(duì)比和聯(lián)網(wǎng)登記工作。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或者參保人員及其家屬（監(jiān)護(hù)人）對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可以自收到評(píng)估結(jié)論日起10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以書(shū)面解釋?zhuān)匾獣r(shí)再次組織評(píng)估。

第二十六條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行申報(bào)條件和流程，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申報(bào)工作。

存在以下情形的，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)：按照國(guó)家醫(yī)保局《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，參保人員經(jīng)評(píng)估確定為長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)0級(jí)（基本正常）、1級(jí)（輕度失能）的；病情不穩(wěn)定急需診治的；超過(guò)該機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的。

對(duì)不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申辦條件的，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)參保人員及家屬（監(jiān)護(hù)人）做好解釋工作；確需治療的，告知其可通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門(mén)診慢特病、門(mén)診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶(hù)等方式解決醫(yī)療需求。

第七章  護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

第二十七條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。探索將具有資質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)和家政服務(wù)機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理，提供居家護(hù)理服務(wù)。

第二十八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的應(yīng)具備以下條件：

（一）設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老區(qū)域，并有明顯標(biāo)識(shí)。

（二）醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于20張，每床使用面積不少于5平方米；至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具有中級(jí)或以上職稱(chēng)；至少配備1名中級(jí)或以上職稱(chēng)的執(zhí)業(yè)護(hù)士。

（三）醫(yī)護(hù)型床位數(shù)60張以上的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：20，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科；執(zhí)業(yè)護(hù)士與床位數(shù)配備比例不低于1：8，養(yǎng)老護(hù)理員與床位數(shù)配備比例不低于1：4。

第三十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在申報(bào)協(xié)議管理資格時(shí)，提供機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的基本情況及執(zhí)業(yè)資格證件資料。申報(bào)事項(xiàng)發(fā)生變更項(xiàng)目等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三十一條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)符合條件的，納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、居家護(hù)理；定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可提供機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理。

第三十三條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立相應(yīng)管理科室，建立長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估人員、服務(wù)人員登記管理制度。根據(jù)人員、設(shè)備等情況以及承辦能力，合理安排和開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作的人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，定期培訓(xùn)并做好記錄。

第三十四條  有下列情形之一的，不納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理：

（一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿(mǎn)3年的；

（二）因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

（三）因嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（四）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

第八章  服務(wù)管理

第三十五條  充分發(fā)揮社會(huì)資源服務(wù)優(yōu)勢(shì)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)考核激勵(lì)，提高服務(wù)管理效能。

加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術(shù)應(yīng)用，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。

第三十六條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的建床與登記，按照住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；對(duì)辦理機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理的，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保障信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)登記，并建立護(hù)理床位，與參保人員簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利、義務(wù)，提供護(hù)理服務(wù)。

因參保人員原因未及時(shí)辦理建床聯(lián)網(wǎng)登記的，登記之前所發(fā)生的費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付；因定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)原因未按時(shí)辦理的，其費(fèi)用由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十七條  機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理參保人員須由醫(yī)保醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士共同管理，合理安排巡診服務(wù)，每次巡診應(yīng)填寫(xiě)《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)巡診表》（附件5），由巡診人員和參保人員或家屬（監(jiān)護(hù)人）分別簽字確認(rèn)。巡診和項(xiàng)目服務(wù)的次數(shù)、時(shí)長(zhǎng)由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員失能情況確定。

第三十八條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員病情，合理提供護(hù)理服務(wù)，不得限制其合理護(hù)理需求。優(yōu)先使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，確因病情需要使用范圍外藥品和治療項(xiàng)目的，須經(jīng)參保人員或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字同意；未經(jīng)簽字認(rèn)可的，所發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十九條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保人員用藥管理，建立藥品、醫(yī)用耗材領(lǐng)取、發(fā)放登記制度；向參保人員發(fā)放口服藥品和一次性尿墊等，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《藥品和醫(yī)用耗材發(fā)放記錄》，由參保人員或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。

第四十條  醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為參保人員建立病歷，記錄診療信息，合理診治，每3個(gè)月進(jìn)行一次自理能力評(píng)估；對(duì)需要轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。康復(fù)治療師（士）根據(jù)參保人員病情提供身心康復(fù)治療和訓(xùn)練。養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助醫(yī)護(hù)人員觀察和護(hù)理參保人員，在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下，可進(jìn)行口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴、壓瘡預(yù)防與護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，以及標(biāo)本送檢、藥品耗材發(fā)放等工作；高級(jí)護(hù)理員和護(hù)理技師還可參與健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等工作。

第四十一條  醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理醫(yī)療文書(shū)管理參照住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)資料與醫(yī)療文書(shū)一并保管。

第四十二條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守診療護(hù)理安全規(guī)范，依法依規(guī)做好護(hù)理工作。開(kāi)展居家護(hù)理的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守如下規(guī)定：

（一）原則上不開(kāi)展靜脈輸液；確需在家中進(jìn)行靜脈輸液或其他特殊治療的，須參保人員本人或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽訂知情同意書(shū)后，方可進(jìn)行相應(yīng)治療。

（二）生活不能自理或不具備完全民事行為能力的參保人員，在醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展服務(wù)時(shí)應(yīng)有家屬（監(jiān)護(hù)人）陪同在場(chǎng)。

（三）發(fā)現(xiàn)建床參保人員病情加重，應(yīng)告知本人或家屬（監(jiān)護(hù)人）及時(shí)轉(zhuǎn)到醫(yī)院，醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求本人或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字。

第四十三條  辦理撤床手續(xù)的參保人員，在核準(zhǔn)的有效期內(nèi)需再次進(jìn)行護(hù)理的，可直接到定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理建床手續(xù)；有效期滿(mǎn)的，應(yīng)按本辦法重新提出申請(qǐng)。

第四十四條  參保人員出現(xiàn)以下情形時(shí)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理撤床和結(jié)算手續(xù)，終止護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（一）病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，自理情況改善，達(dá)不到相應(yīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件或不再需要享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的；

（二）病情加重需轉(zhuǎn)住院治療的；

（三）需變更護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的；

（四）病情加重死亡的；

（五）其他符合終止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的情形。

第九章  費(fèi)用結(jié)算

第四十五條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照不高于國(guó)家、省、市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十六條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)及時(shí)上傳參保人員在床治療期間所有醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用明細(xì)。對(duì)長(zhǎng)期在床的參保人員可辦理中途結(jié)算；參保人員辦理撤床手續(xù)，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單，費(fèi)用結(jié)算單須由參保人員或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。

第四十七條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，超支不補(bǔ)。根據(jù)醫(yī)療護(hù)理的形式、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定限額標(biāo)準(zhǔn)，并與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議予以明確。

參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)的，每床日總費(fèi)用限額分別為150元、210元、260元；在定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理的，每床日總費(fèi)用限額（不含床位費(fèi)）為100元。參保職工居家護(hù)理每日總費(fèi)用限額為60元；參保居民居家護(hù)理基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用每日長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付限額為30元。

第四十八條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前，將上月與參保人員結(jié)算材料報(bào)送至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)送的結(jié)算材料進(jìn)行審核，于報(bào)送材料的當(dāng)月月底前撥付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。

第四十九條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算實(shí)行預(yù)留保證金制度。符合規(guī)定的，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金先支付99%，其余1%作為預(yù)留保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果，兌付定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)年度預(yù)留保證金。

第十章  基金監(jiān)督

第五十條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家和省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，完善內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理制度，按照規(guī)定接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督，確保基金安全。

建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提高監(jiān)管水平。

第五十一條  委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，應(yīng)合理確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)（含成本、盈利），原則上控制在當(dāng)年籌資總額的3%左右，具體比例可綜合考慮參保規(guī)模、服務(wù)人數(shù)、運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，在服務(wù)協(xié)議中約定。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)有關(guān)要求。

第五十二條  鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和智能終端等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)申辦、管理、服務(wù)及評(píng)價(jià)等信息實(shí)時(shí)上傳、實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析；積極配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)禁偽造病歷、將不符合辦理?xiàng)l件的參保人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

第五十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)、協(xié)議履行的日常監(jiān)管工作，定期或不定期對(duì)在床參保人員和護(hù)理治療情況進(jìn)行檢查，按規(guī)定及時(shí)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。

第十一章  附  則

第五十四條  本辦法自2023年12月28日起施行，有效期至2028年12月27日。

附件：1. 表A 長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表

            2. 表B 長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表

            3. 表C 長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表

            4. 表D 長(zhǎng)期護(hù)理綜合失能等級(jí)劃分表

            5. 濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)巡診表

附件1

表A 長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表

附件2

表B 長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表

附件3

表C 長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表

附件4

表D 長(zhǎng)期護(hù)理綜合失能等級(jí)劃分表

附件5

濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)巡診表

【文字版】濟(jì)政辦發(fā)〔2023〕9號(hào) 關(guān)于印發(fā)《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知.docx

【PDF版】濟(jì)政辦發(fā)〔2023〕9號(hào) 關(guān)于印發(fā)《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知.pdf

  主要負(fù)責(zé)人解讀 | 濟(jì)寧市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)孫穎解讀《濟(jì)寧市人民政府關(guān)于印發(fā)<濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》