濟(jì)寧市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知
關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知
濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2025〕6號(hào)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，濟(jì)寧高新區(qū)人力資源部、財(cái)政金融局，太白湖新區(qū)社保就業(yè)服務(wù)部、財(cái)政局，濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源部、財(cái)政局，兗礦能源集團(tuán)股份有限公司人力資源服務(wù)中心:
為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號(hào)）和《山東省醫(yī)療保障局 山東省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕58號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下。
一、規(guī)范異地就醫(yī)備案管理
異地長期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員按照“先備案、后結(jié)算”原則，辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)參保人員仍執(zhí)行免備案政策。完善異地就醫(yī)備案告知書，明確承諾書的具體內(nèi)容、要求以及違反承諾應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。新申請辦理異地長期居住人員備案的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過“線上系統(tǒng)核驗(yàn)”或“線下窗口查證”的方式，對參保人提交的備案材料，自收到申請材料之日起2個(gè)工作日內(nèi)完成審核。備案材料嚴(yán)格執(zhí)行《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（2023年版）》，由申請人提交就醫(yī)地居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動(dòng)合同之一即可。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案仍執(zhí)行原承諾制備案。異地長期居住人員承諾制備案調(diào)整為“快速備案”模式，參保人員備案時(shí)需要上傳備案材料，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，審核通過后備案生效。異地長期居住人員未辦理備案的或備案審核未通過的，執(zhí)行臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷待遇。
二、合理確定異地就醫(yī)報(bào)銷政策
根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)保基金支撐能力和分級(jí)診療要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整、合理設(shè)定異地就醫(yī)人員直接結(jié)算報(bào)銷政策。職工、居民臨時(shí)外出就醫(yī)人員在備案地發(fā)生的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，首先自付比例調(diào)整為20%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地就醫(yī)報(bào)銷待遇政策。職工、居民異地長期居住人員在備案地發(fā)生的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地就醫(yī)報(bào)銷待遇政策。異地長期居住人員在備案期間回參保地就醫(yī)的，按照臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策執(zhí)行。異地報(bào)銷金額與本地報(bào)銷金額合并計(jì)算。我市參保的全日制普通高等學(xué)校學(xué)生、技工院校學(xué)生在戶籍地就醫(yī)享受與參保地 (學(xué)籍地)相同的報(bào)銷待遇。
三、加強(qiáng)異地就醫(yī)運(yùn)行分析
做好異地就醫(yī)住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算清單上傳工作，定期開展異地就醫(yī)運(yùn)行分析，從聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、備案類別、費(fèi)用構(gòu)成、就醫(yī)流向、病種類型等維度深挖數(shù)據(jù)價(jià)值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算對醫(yī)保基金運(yùn)行影響監(jiān)測，有效識(shí)別并防范基金安全隱患，為動(dòng)態(tài)調(diào)整完善異地就醫(yī)政策提供數(shù)據(jù)支撐。
四、強(qiáng)化異地就醫(yī)審核監(jiān)管
就醫(yī)地醫(yī)保部門要落實(shí)屬地審核監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)納入?yún)f(xié)議管理、智能審核和核查范圍，加強(qiáng)日常審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)診療行為，及時(shí)處理參保地提出的費(fèi)用協(xié)查和問題協(xié)調(diào)申請。完善異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機(jī)制，將異地就醫(yī)基金使用無差別統(tǒng)一納入本地監(jiān)管。市級(jí)醫(yī)保基金飛行檢查將省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入檢查范圍。
本通知自2025年4月1日起施行，凡之前文件規(guī)定與本通知不一致的，按照本通知執(zhí)行。
濟(jì)寧市醫(yī)療保障局 濟(jì)寧市財(cái)政局
2025年3月26日
（此件主動(dòng)公開）
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