文字解讀丨《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》政策解讀
為貫徹落實國家和省部署要求，進一步加強異地就醫直接結算管理服務，切實維護醫保基金安全，市醫保局會同市財政局于2025年3月26日印發了《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（濟醫保發〔2025〕6號，以下簡稱《通知》），現解讀如下：
一、背景依據
省醫保局、省財政廳于2024年12月聯合印發《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（魯醫保發〔2024〕58號），從規范備案、合理確定報銷政策、強化就醫地管理、優化經辦服務、加強監測、完善監管等方面要求加強異地就醫管理服務。在此形勢下，對我市異地就醫政策進行優化調整。
二、制定目的
加強異地就醫管理服務，推動異地就醫工作由以服務為中心向管理與服務并重轉移。引導參保人有序異地就醫，控制異地就醫基金過快增長，防范異地就醫基金風險。
三、主要內容
《通知》主要有以下幾方面內容：
（一）異地長期居住人員調整為“快速備案”模式
政策解讀：備案時需要參保人上傳政策要求的證明材料，由參保地醫保經辦機構審核，審核通過后備案生效。備案證明材料提供以下任意一種即可：就醫地居住證、就醫地居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同。
例如：小李的參保單位為濟寧市一家企業，他被單位長期派至濟寧市外工作，需要辦理異地長期居住備案。按照現行政策，他需要提供參保地工作單位派出憑證，經參保地醫保經辦機構審核通過后備案生效。
（二）調整臨時外出就醫報銷政策
政策解讀：職工、居民臨時外出就醫人員在就醫地發生的住院、普通門診和門診慢特病合規醫療費用，首先自付比例調整為20%，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行與本地一致的待遇政策。
例如：小王是濟寧市的一名參保人員，因出差、探親、旅游等臨時到外地就醫，其納入統籌的醫療費用就需要首先自付20%。小王此次產生的醫療費用，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行與濟寧市一致的待遇政策。
（三）調整雙向享受同等待遇政策
政策解讀：異地長期居住人員在備案期間回我市就醫的，按照臨時外出就醫人員的報銷政策執行。異地報銷金額與本地報銷金額合并計算。
例如：老周是濟寧市的一名退休職工，他隨子女長期在濟寧市外居住生活，辦理了異地長期居住人員備案。老周在備案期間回濟寧市就醫，按照臨時外出就醫人員報銷政策執行。
四、與上級政策的異同
與省醫保局、省財政廳《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（魯醫保發〔2024〕58號）相比，我市政策在規范異地就醫備案管理、加強異地就醫運行分析、強化異地就醫審核監管等方面與上級政策保持一致。在合理確定異地就醫報銷政策方面與上級政策略有不同，我市進一步明確參保職工、居民臨時外出就醫首先自付比例為20%，進一步明確參保的全日制普通高等學校學生、技工院校學生在戶籍地就醫享受與參保地 (學籍地)相同的報銷待遇。
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